Болезни органов дыхания остаются крупной проблемой педиатрии и клинической медицины в целом. Они стабильно лидируют в структуре общей заболеваемости детей и подростков, занимая в ней более половины. За последние шесть лет (2012–2017 гг.) заболеваемость ОРВИ населения Российской Федерации возросла на 9,3%. В возрастной структуре заболеваемости продолжают преобладать дети до 17 лет, в 2017 г. их доля увеличилась по сравнению с 2016 г. (72,52%) и составила 73,16%. В целом заболеваемость детского населения в 3,7 раза выше заболеваемости совокупного населения. В 2017 г., как и в предыдущие годы, максимальная заболеваемость наблюдалась в возрастных группах 1–2 года  – 119 128,09 на 100 тыс. (2016 г. – 120 694,54) и 3–6 лет – 115 807,03 на 100 тыс. (2016 г. – 117 761,08). Высокая частота острых заболеваний респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов, а также легкостью передачи возбудителей, их значительной изменчивостью и контагиозностью. Большинство ОРИ имеет вирусную природу (грипп, парагрипп, метапневмовирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы (более 50 типов), реовирусы, бокавирус, риновирус, коронавирусы и др.), реже – бактериальную (пневмококк, гемофильная палочка), и в ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазма, хламидии, легионеллы, пневмоцисты), которая в период эпидемических вспышек может достигать 25–50% в этиологическом спектре. Кашель при ОРВИ вне зависимости от уровня поражения: верхние или нижние дыхательные пути – частый клинический симптом. Поэтому применение муколитических и отхаркивающих препаратов является патогенетически обоснованным. Наряду с традиционными (рефлекторного действия) отхаркивающими средствами сегодня арсенал врача пополнился целым рядом современных мукоактивных препаратов. Кашель представляет собой безусловный защитный рефлекс с элементами сознательного контроля. Основная роль кашля заключается в очищении и восстановлении проходимости дыхательных путей. В обеспечении данной функции большое значение имеет эффективный мукоцилиарный клиренс.

При клинической оценке кашля необходимо обращать внимание на следующие характеристики: его частоту; количество кашлевых толчков; ритм; тембр (звонкий/глухой); звучность (беззвучный, громкий, тихий, грубый); характер; интенсивность (покашливание, легкий, сильный); периодичность (постоянный, периодический, приступообразный); болезненность; продуктивность; характер мокроты; время появления (утренний, дневной, вечерний, ночной кашель); положение тела в момент кашля; продолжительность (эпизодический, приступообразный, постоянный); длительность; наличие факторов, провоцирующих кашель (табачный дым, холодный воздух, эмоциональные перегрузки и др.); присутствие других симптомов.

 По характеру различают кашель сухой (непродуктивный, малопродуктивный) и влажный – продуктивный, т. е. кашель, который сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи. У детей младше 5 лет сложно определить, является ли кашель продуктивным, так как в этом возрасте они стараются не откашлять, а проглотить мокроту. У них кашель часто сопровождается рвотой, и в рвотных массах можно определить цвет мокроты.

Неэффективный кашель – это кашель, не выполняющий в достаточной мере свою дренажную функцию, что может способствовать аккумулированию слизи в бронхах, активизации бактериальной инфекции, ухудшению бронхиальной проходимости, развитию ателектазов. Известными осложнениями, к развитию которых может приводить выраженный кашель, являются эмфизема, пневмоторакс, нарушения ритма сердца, кашлевообморочный синдром, диафрагмальные грыжи, недержание мочи, перелом ребер и др.

По длительности целесообразно различать острый кашель – до 4 недель, подострый/затяжной – от 4 до 8 недель, хронический – более 8 недель. Как правило, острый кашель при ОРВИ имеет благоприятное течение. В начале острой респираторной инфекции кашель, как правило, сухой, но в последующем он спонтанно или под влиянием терапии, стимулирующей секрецию, сменяется влажным, что уже само по себе приносит облегчение ребенку. Чаще всего при ОРВИ кашель проходит за 14 дней, однако в некоторых случаях кашель сохраняется в течение 3–4 недель. Большинство заболеваний, сопровождающихся затяжным кашлем от 4 до 8 недель, связаны с острыми вирусными и коклюшеподобными инфекциями. В связи с этим рекомендуется провести наблюдение (длительностью до 8 недель) для того, чтобы решить, показаны ли дальнейшие углубленные исследования.

При острых и хронических заболеваниях органов дыхания отхаркивающие и муколитические препараты являются одними из самых часто назначаемых препаратов в педиатрической практике и не только. Однако ряд нерешенных вопросов обусловливает продолжающиеся дискуссии по оптимальному выбору мукоактивных препаратов. Поэтому разработка алгоритмов муколитической и отхаркивающей терапии особенно актуальна как в научном, так и в практическом отношении для широкого круга педиатров, пульмонологов, аллергологов, врачей общей практики. При ОРИ нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит), сопровождающихся сухим кашлем, а также при непродуктивном влажном кашле показаны препараты, стимулирующие секрецию, что наиболее часто наблюдается в начальном периоде заболевания. При этом показаны традиционные отхаркивающие фитопрепараты, секретолитики либо их комбинации. Отметим, что при сухом кашле противокашлевые средства назначаются нечасто, коротким курсом, только при его существенном влиянии на самочувствие, ночной сон ребенка. При острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, наиболее эффективно применение в качестве отхаркивающих средств фитопрепаратов. Традиционные отхаркивающие средства растительного происхождения на протяжении многих веков продолжают широко использоваться в педиатрической практике и не только. Современные официальные фитопрепараты содержат строго дозированное количество составляющих веществ, что способно обеспечить безопасность и достаточную эффективность лечения. Отхаркивающие средства растительного происхождения при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. Действующим началом этих препаратов являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усиления моторной функции бронхов и отхаркивания за счет активации гастро-пульмонального рефлекса, стимуляции перистальтических сокращений бронхов и повышения активности мерцательного эпителия. Необходимо учитывать тот факт, что проявление фармакологических эффектов фитопрепаратов требует более длительного периода, и, соответственно, улучшение наступает несколько медленнее по сравнению с их синтетическими аналогами. Сочетание различных лекарственных компонентов в одном препарате может более эффективно улучшать мукоцилиарный клиренс благодаря синергизму их взаимодействия, избавлять от комплекса патологических симптомов, а также позволяет уменьшить количество применяемых лекарств, риск побочных эффектов и одновременно повысить комплаентность терапии.

Наряду с традиционными (рефлекторного действия) отхаркивающими средствами, в настоящее время применяется целый ряд мукоактивных препаратов прямого и непрямого действия, включая муколитики (ацетилцистеин, эрдостеин, протеолитические ферменты), секретолитики (бромгексин, амброксол), мукорегуляторы (карбоцистеины). Основными целями проводимой мукоактивной терапии являются уменьшение образования мокроты, ее регидратация, разжижение, стимуляция выведения. Однако все они имеют различную химическую структуру и механизмы действия. Производные N-ацетилцистеина являются высокоактивными муколитическими препаратами и широко применяются в клинической практике более 50 лет. Ацетилцистеин обладает более выраженной, чем у остальных муколитиков, способностью разжижать вязкую гнойную мокроту, уменьшая ее вязкость и эластичность; эффективно лизирует фибрин и кровяные сгустки. Действие ацетилцистеина основано на его способности разрушать дисульфидные связи (S–S) до сульфгидрильных групп (–SH) в мукопротеинах бронхиального секрета, что деполимеризует секрет и облегчает удаление мокроты. Многие исследования in vitro показали, что ацетилцистеин эффективно ингибирует образование биопленок, разрушает ранее сформированные биопленки (как исходные, так и зрелые), снижает жизнеспособность бактерий в биопленках. Безусловно, при выборе лекарственного средства, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам бронхиальный секрет и его эвакуацию, требуется индивидуальный подход. Эмпирическое (без установления причины) лечение кашля часто не дает ожидаемого эффекта. С целью улучшения дренажной функции бронхиального древа применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий адекватную гидратацию (для эффективного разжижения и эвакуации мокроты), ингаляционную и кинезитерапию, мукоактивные препараты, при бронхообструктивном синдроме – бронхолитики. Таким образом, терапия кашля при ОРВИ должна быть комплексной, индивидуально направленной, адекватной этиологии, нозологии, тяжести течения заболевания и должна ориентироваться на все звенья патогенеза, а также предусматривать комплаенс с пациентом.

Источник: Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л. Индивидуально ориентированный выбор муколитического препарата при кашле у ребенка с ОРВИ. Медицинский совет. 2019; 2: 224-230. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-2-224-230.